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Rapport de la Cour des Comptes sur la LFSS 2017

Le dernier rapport annuel de la Cour des Comptes sur la Loi de Finance de la Sécurité Sociale (LFSS) a été publié le 20 septembre 2017.

Il est consultable en ligne sur le site de la Cour des Comptes.

 

« En 2016, le déficit de la sécurité sociale a poursuivi le mouvement de baisse progressive engagé après le niveau historiquement élevé atteint en 2010 (29,8 Md€) dans le contexte de la crise économique : le déficit agrégé de l’ensemble des régimes obligatoires de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s’établit à 7 Md€, contre 10,3 Md€ en 2015.

Malgré ces résultats, la situation financière de la sécurité sociale n’est pas encore assainie. Le rééquilibrage de ses comptes reste lent. La diminution effective des déficits s’avère moins importante qu’affiché du fait de la prise en compte, à tort, d’une recette purement comptable. Leur composante structurelle en représente encore environ la moitié. Si le début de reflux de la dette sociale, amorcé en 2015, s’est confirmé, celle-ci continue à s’inscrire à un niveau élevé (151,2 Md€ fin 2016, contre 156,4 Md€ fin 20151) et demeure pour partie dangereusement exposée au risque d’une remontée des taux d’intérêt. »

 

Les recommandations s’articulent autour de 5 axes:

  • Assurer un retour durable à l’équilibre financier et mettre fin à l’endettement social;
  • Réorganiser l’offre de soins, avec des mesures portant sur la médecine libérale de spécialité, la chirurgie, la télémédecine;
  • Renforcer la maitrise des coûts du médicaments, avec des mesures concernant la fixation du prix et les coûts de distribution;
  • Réformer les aides aux familles;
  • Améliorer les performances de la gestion de la sécurité sociale.

 

Concernant les coûts du médicament, les recommandations portent sur:

  • LA FIXATION DU PRIX DES MEDICAMENTS : 
  1. augmenter significativement, par redéploiement au sein de l’État, les effectifs et le budget du CEPS, examiner les conditions d’un élargissement de son rôle en matière de fixation du prix des médicaments hospitaliers et ouvrir une réflexion sur une transformation de son statut visant à renforcer son indépendance ;
  2. donner un caractère limitatif aux critères de fixation du prix des médicaments de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale ;
  3. fixer par la loi des obligations de révision du prix des médicaments, au bout de cinq ans pour les médicaments les plus innovants, au bout de trois ans pour les autres médicaments et en cas d’extension d’indication ayant un effet significatif sur le nombre de patients ou le volume des ventes ;
  4. à l’occasion de la prochaine renégociation de l’accord-cadre entre le CEPS et le LEEM, réformer la garantie de prix européen, notamment en élargissant le panel des pays pris en compte, en raccourcissant sa durée et en réduisant son périmètre, encadrer le recours aux remises conventionnelles liées aux volumes de ventes pour les médicaments d’ASMR IV et V et mettre fin à l’attribution d’« avoirs sur remises » ;
  5. pour la fixation du prix des médicaments génériques et biosimilaires, prévoir dans le prochain accord-cadre l’application de décotes au prix net de remises du médicament princeps ou du biomédicament d’origine ;
  6. renforcer la prise en compte de l’efficience des spécialités pharmaceutiques en élargissant le périmètre des avis d’efficience de la HAS aux médicaments d’ASMR IV, en y intégrant, pour les primo- inscriptions, différents scénarios de ratios coût-efficacité et, à l’occasion des révisions de prix, une réévaluation sur la base du prix net de remises ;
  7. expérimenter la tarification à l’indication des médicaments de la « liste en sus » ;
  8. favoriser la constitution de groupements d’acheteurs publics dans le cadre européen, en vue notamment de maîtriser le prix des médicaments innovants à fort enjeu sanitaire et financier.

 

  • LE COUT DE DISTRIBUTION DES MEDICAMENTS : 
  1. désensibiliser la rémunération des acteurs de la distribution au prix des médicaments en fondant celle des pharmacies d’officine sur l’acte de dispensation au patient, indépendamment du nombre de boîtes vendues, et celle des grossistes répartiteurs sur le nombre de boîtes livrées aux officines;
  2. dans cette perspective, supprimer la règle relative à l’égalité des marges officinales entre médicaments princeps et médicaments génériques ;
  3. prendre en compte dans la tarification des médicaments génériques les marges supplémentaires de baisse de prix que font apparaître les avantages commerciaux de toute nature accordés par les entreprises aux officines pharmaceutiques, en relevant significativement le taux de décote appliqué au moment de la commercialisation d’un générique
  4. augmenter le taux de la troisième part de la contributionsurlesventes en gros de médicaments prévue à l’article L. 138-1 du code de la sécurité sociale ;
  5. rendre obligatoire la déclaration au Comité économique des produits de santé des remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature accordés par les entreprises du secteur pharmaceutique aux pharmacies d’officine au titre des médicaments princeps, à l’instar des médicaments génériques ;
  6. substituer au monopole officinal un monopole du pharmacien, en renforçant sous le contrôle de l’Ordre des pharmaciens les garanties d’indépendance professionnelle en cas d’emploi salarié ;
  7. simplifier la réglementation relative aux ventes en ligne afin de favoriser l’essor des ventes en ligne de médicaments à prescription médicale facultative; 
  8. mettre en place une aide financière spécifiquement destinée aux pharmacies d’officine identifiées comme remplissant une fonction de desserte de populations isolées et qui connaîtraient des difficultés économiques à la suite des réformes engagées ;
  9. renforcer les contrôles visant à faire respecter les dispositions réglementaires relatives à la sécurité et à la logistique des approvisionnements en matière de ventes en gros.

Concernant la réorganisation de l’offre de soins, les recommandations portent sur:

  • LA MEDECINE LIBERALE DE SPECIALITE: 
  1. expérimenter un mécanisme d’enveloppe globale et modulable de dépenses de soins de spécialité par patient, notamment pour la prise en charge de pathologies chroniques ;
  2. actualiser de manière régulière la classification commune des actes médicaux, en objectivant notamment la durée des actes techniques et le coût des pratiques médicales et en définissant un coût cible par acte ;
  3. instaurer un conventionnement sélectif des médecins spécialistes : dans les zones sur-dotées en spécialistes de secteur 2, autoriser uniquement des conventionnements en secteur 1 et imposer un plancher d’actes à tarifs opposables aux spécialistes déjà installés en secteur 2 ; dans les sones sous-dotées, rendre obligatoire l’adhésion des médecins s’installant en secteur 2 à l’option de pratique tarifaire maîtrisée ;
  4. réorienter l’option de pratique tarifaire maîtrisée vers les spécialités dont les taux moyens de dépassement sont les plus élevés et appliquer strictement les clauses de résiliation dès lors que les engagements contractuels ne sont pas respectés ;
  5. en cas de constat de pratiques tarifaires excessives, allonger les durées de suspension temporaire du droit à dépassement et rendre, quand il y a lieu, les déconventionnements effectifs ;
  6. recentrer les aides territoriales de l’État et de l’assurance maladie sur un nombre réduit de dispositifs en privilégiant un exercice permanent, ou intermittent sous forme de consultations avancées, au sein de structures pluriprofessionnelles.
  • LES ACTIVITES CHIRURGICALES : 
  1. concentrer l’offre de soins chirurgicaux en réformant le régime des autorisations par établissement afin de les faire porter sur chaque spécialité et en fixant par la voie réglementaire des seuils d’activité par site géographique d’établissement puis, à terme, par chirurgien et contrôler rigoureusement leur strict respect ;
  2. dans cette logique, définir une prise en charge graduée des patients dans le cadre territorial, y compris pour la permanence des soins, selon trois niveaux, en inscrivant cette évolution dans la dynamique de création des groupements hospitaliers de territoire et les futurs schémas régionaux de santé ;
  3. amplifier le « virage ambulatoire » de la chirurgie en alignant les tarifs de l’hospitalisation complète sur les coûts ambulatoires des établissements les plus efficients et en examinant l’opportunité de créer des centres indépendants de chirurgie ambulatoire ;
  4. impliquer individuellement les chirurgiens dans la qualité et la pertinence des soins en développant les référentiels de bonnes pratiques, en modernisant la formation initiale et continue, notamment par le développement d’écoles de chirurgie et de centres de simulation et en définissant les modalités d’une obligation périodique de certification à terme ;
  5. réduire la durée moyenne des séjours de chirurgie conventionnelle, en recourant aux nouvelles technologies, en particulier la télémédecine, et en expérimentant les « hôtels hospitaliers » en vue de recentrer l’hôpital sur ses missions de soins.
  • LA TELEMEDECINE
  1. fixer des objectifs précis et mesurables de déploiement de la télémédecine aux professionnels libéraux, aux établissements de santé et à l’assurance maladie, notamment au titre de la télésurveillance des pathologies chroniques, à l’instar de ce qui a été fait pour la chirurgie ambulatoire ;
  2. généraliser à court terme un dossier médical partagé commun à l’ensemble des acteurs du système de santé, alimenté de manière exhaustive et en temps réel par ces derniers et assurant la traçabilité de l’ensemble de leurs interventions ;
  3. mettre en place une tarification de droit commun des actes de télémédecine fondée, selon le type d’actes, sur l’application de montants forfaitaires, de plafonds de nombre d’actes ou de partages de rémunérations entre les intervenants en santé (professionnels libéraux et établissements), à coût global pour l’assurance maladie du même ordre que celui lié à des interventions classiques ;
  4. réviser à la baisse les tarifs des prises en charge en hospitalisation classique afin de favoriser la substitution de la télésurveillance à ces dernières chaque fois que cela est pertinent sur le plan médical ;
  5. recentrer en tout état de cause les expérimentations sur les projets les plus à même de déboucher sur des dispositifs généralisables dans un cadre de droit commun à coût maîtrisé pour l’assurance maladie.

Source: Site de la Cour des Comptes